時(shí)隔4年，惠民保又迎來新規(guī)了！

上一次監(jiān)管部門對(duì)惠民保下文，還得追溯到2021年惠民保“野蠻生長(zhǎng)”的時(shí)候。

當(dāng)時(shí)主要是對(duì)保險(xiǎn)公司提出要求，包括合規(guī)經(jīng)營(yíng)、加強(qiáng)管理、加大監(jiān)管力度等。

隨著惠民保產(chǎn)品的發(fā)展，這幾年逐漸出現(xiàn)了新的問題，比如保障沒有與時(shí)俱進(jìn)、健康人群續(xù)保意愿不強(qiáng)等等。

這次的新規(guī)就是專門針對(duì)這些問題而來。

新規(guī)的核心是推動(dòng)惠民保高質(zhì)量發(fā)展，說白了就是專門給產(chǎn)品“立規(guī)矩”，讓惠民保更加可持續(xù)發(fā)展下去。

下面給大家劃劃重點(diǎn)：

1、產(chǎn)品定位方面

要求保險(xiǎn)公司圍繞地域性醫(yī)療保障需求，優(yōu)化產(chǎn)品供給。

近兩年的醫(yī)保DRG改革和藥品集采，導(dǎo)致創(chuàng)新藥越來越難在醫(yī)院買到。對(duì)此，新規(guī)明確提到：

要及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，以滿足大家對(duì)醫(yī)保外創(chuàng)新藥的保障需求。

而且根據(jù)消息，目前醫(yī)保局正在擬定的第一版醫(yī)保丙類目錄，屆時(shí)也會(huì)先應(yīng)用于惠民保。

（圖源：中國(guó)青年報(bào)）

2、產(chǎn)品定價(jià)方面

惠民保最大的優(yōu)勢(shì)是投保門檻低，不限年齡、職業(yè)、身體情況等。

這種普惠性質(zhì)容易造成“逆選擇”，也就是身體健康異常或老年群體的參保積極性更高，但身強(qiáng)力壯的年輕人參保積極性就很低。

從而引發(fā)“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)：患病人群多，賠付風(fēng)險(xiǎn)升高，產(chǎn)品漲價(jià)，導(dǎo)致參保的健康群體進(jìn)一步減少，最終產(chǎn)品難以持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

對(duì)此，新規(guī)要求保險(xiǎn)公司強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)：

一是合理擬定保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容；根據(jù)疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定費(fèi)率；

二是基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)。

大多數(shù)惠民保不管是年輕人還是老年人、身體好還是不好，都是同樣保障、統(tǒng)一保費(fèi)。

往后“差異化定價(jià)”落地，健康群體可以享受到更優(yōu)的待遇，比如報(bào)銷比例更高、免賠額更低，或者保費(fèi)更便宜，以此提高健康人群的參保意愿。

3、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方面

近些年有不少保險(xiǎn)公司為搶占市場(chǎng)，惡意“卷”低價(jià)，看似為民謀福利，實(shí)則破壞市場(chǎng)秩序。

這次新規(guī)明令禁止保險(xiǎn)公司搞低價(jià)無序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售，要規(guī)范經(jīng)營(yíng)，這樣才能保證惠民保長(zhǎng)期穩(wěn)定地運(yùn)營(yíng)下去。

如今很多城市都有自己專屬的惠民保，有不少其實(shí)早已做到了新規(guī)提到的這些改進(jìn)方向。

比如北京普惠健康保、上海滬惠保等，早就通過特藥目錄的形式將創(chuàng)新藥納入保障，還有提高健康人群的保障待遇，比如增加報(bào)銷比例、降低免賠額等。

（圖源：北京普惠健康保2025）

（圖源：滬惠保2025）

未來在新規(guī)的引導(dǎo)下，肯定會(huì)有越來越多的惠民保產(chǎn)品跟上步伐，給大家提供更優(yōu)質(zhì)的保障。

但惠民保，本質(zhì)還是帶有惠民性質(zhì)的醫(yī)療保障。雖然投保門檻低、價(jià)格也便宜，但保障方面的短板依舊存在：

• 免賠額較高

醫(yī)保內(nèi)外各有1-2萬元的免賠額，而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)普遍只有1萬的免賠額，不分醫(yī)保內(nèi)外，有些產(chǎn)品還可以選擇0免賠。

• 報(bào)銷比例偏低

報(bào)銷比例只有40%-80%，而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)只要是合同約定的醫(yī)療費(fèi)，超過免賠額的部分基本能100%報(bào)銷。

• 特藥種類較少

惠民保的特藥數(shù)量較少，大多只有幾十種；而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的特藥數(shù)量普遍高達(dá)上百種，有些產(chǎn)品還不限藥械，直接突破目錄限制。

• 續(xù)保條件差

惠民保基本都是一年期的，如果產(chǎn)品停售了，有可能出現(xiàn)今年買了明年買不了的情況。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年10月，全國(guó)共推出298款惠民保，但正常運(yùn)營(yíng)的惠民保只剩199款，也就是說有99款，將近三分之一的產(chǎn)品停售了。

而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)有很多保證續(xù)保的產(chǎn)品，一般醫(yī)療最長(zhǎng)可以保證續(xù)保20年，防癌醫(yī)療甚至可以保證續(xù)保終身。

在保證續(xù)保期間，不論身體健康發(fā)生變化、理賠過或者產(chǎn)品停售，都可以繼續(xù)享有保障，穩(wěn)定性更強(qiáng)。

說到底，惠民保其實(shí)就是“低配版”的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，最大的優(yōu)勢(shì)是不限年齡、職業(yè)以及既往癥。

所以更適合因?yàn)槟挲g（高齡）、職業(yè)（高危職業(yè)）、身體健康問題買不了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的朋友。

能買上商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的話，都建議配置保障更加優(yōu)秀、續(xù)保穩(wěn)定的百萬醫(yī)療險(xiǎn)。

說在最后

在新規(guī)的指導(dǎo)下，未來惠民保將越來越規(guī)范，保障也越來越好，朝著更加規(guī)范可持續(xù)的方向發(fā)展。

對(duì)于年紀(jì)大、身體條件差等買不到商業(yè)保險(xiǎn)的朋友來說，惠民保確實(shí)是一份不可多得的重要保障。

對(duì)于年輕且健康的朋友來說，建議還是優(yōu)先配置商業(yè)保險(xiǎn)，包括醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等等，給自己構(gòu)建更全面的保障。